診察で聞いた経過、患者さんに説明した内容、術中に共有した所見。音声文字起こしを使うと、すでに話した内容をカルテや手術記録へ整理できます。同じ文字起こしから申し送り用の短い文面も作れば、診療や手術の前後に重なる入力と書き直しを減らせます。
01診察から手術までの会話と記録
術前の診察では、症状や既往歴の聞き取りに加え、患者さんの不安や説明への質問も記録に残します。この会話を文字起こししておくと、診察中に入力しきれなかった部分を文章から確認できます。医師が観察した所見や検査結果を加えれば、記憶からすべてを書き起こす工程を短くできます。
手術中は、術者が口頭で共有した所見、操作の経過、判断の理由を残す使い方があります。文字にした発言を時系列へ整理すると、術後の手術記録を組み立てやすくなります。術前の説明、術中の発言、術後の申し送りと、実際に話している場面で活用できます。
02詳しい記録と短い申し送りの作り分け
要約・整形にAIを使える場合は、同じ文字起こしを用途別のテンプレートで整えられます。手術記録には所見と操作を詳しく、申し送りには術後に伝えた方針と確認事項を短く。残す項目と文章の詳しさを変えると、連絡用に経過をもう一度打ち直さずに済みます。
| 用途 | テンプレートで残す内容 |
|---|---|
| 診察・説明の記録 | 症状や経過、医師の説明、患者さんの質問と回答、その日に決めたこと。 |
| 手術記録 | 口述した所見と操作の順序、変更した理由、終了時の確認事項。 |
| 申し送り | 実際に伝えた術後の方針、観察や対応の依頼、未確認の事項。 |
手術記録用の指示文の例
術中の発言から、所見、操作の経過、変更した理由、終了時の確認事項を整理してください。
操作は時系列にまとめ、会話にない工程や数値は加えないでください。
ポイント申し送り用には、伝える相手と依頼事項を指定します。詳しい経過から、相手が次の対応に使う部分を取り出せます。
GENSHI VoiceにはAI整形機能が標準搭載されており、手術記録や申し送りに合わせた指示文も登録できます。
03術中の発言を使うときの確認
術中の音声を記録に使う際は、マスク越しの声や機器音がある状態で、必要な発言を拾えるかを確認します。複数のスタッフが話す場面では、誰が述べた所見や指示なのかも確認して仕上げます。
実際の手術記録の書式に整理し、術者が手術内容と照合します。口述しなかった工程や数値は補足し、文字起こしにあるだけの予定を、実施済みの操作として残さないようにします。確認と補足まで含めて試すと、自院で減らせる記載作業を判断できます。
ポイント予定したこと、実施したこと、終了時に確認したことを分けて整理すると、手術記録を見直しやすくなります。
04各診療科での使い方
外科・眼科・麻酔科では、共通の使い方に加えて、次のような場面でも活用できます。
外科や眼科では、術中に口頭で共有した所見や操作を手術記録へ、術後の方針を申し送りへ整理できます。眼科なら、診察で話した所見を左右別にまとめ、手術説明や点眼の相談を説明記録にする使い方もあります。
麻酔科では、術前診察で聞いた麻酔歴や患者さんの不安を記録へ整理し、病棟や手術室へ確認を依頼したことだけを連絡文に取り出せます。
05まとめ
外科・眼科・麻酔科では、診察や術中に話した内容を文字にし、カルテ、手術記録、申し送りへ使えます。記録には詳しい経過を、連絡には次の対応に必要な事項を残すようにテンプレートを使い分けると、同じ情報を何度も書き直す負担を減らせます。実際の所見や処置と照合して仕上げる運用で、診療や手術の前後の記載を効率化できます。
06よくある質問（Q＆A）
Q. 診察の記録と手術記録で、同じテンプレートを使いますか？
用途ごとに分けられます。診察用には経過や説明、手術記録用には所見と操作の時系列、申し送り用には方針と依頼事項を指定します。場面に合う書式を選ぶことで、出力後に並べ直す手間を減らせます。
Q. 手術中に口述していない内容は、どう補いますか？
術者が実際の手術内容を確認し、発言に含まれなかった工程や数値を補います。テンプレートには、会話にない情報を推測して加えないよう指定し、文字起こしを確認できる記録の材料として使います。
※ 録音前に患者さんの許可を得て、出力内容と情報の取扱いを確認してください（詳しくは電子カルテ×AIのセキュリティ｜個人情報をどう守るか）。
